45-jähriger Mann erleidet einen  ischämischen Insult

Status: 173cm   70Kg  RR:   120/90 Puls: 40 Herz:  o.B. Lunge: o.B.

Lungenfunktion:  FEV1 Soll:  3,60 FVC Soll:  4,40L

                                  FEV1 ist:  4,02    FVC ist:  4,33L

EKG: SR 40 PQ  160 ms,  normal-Typ, Transition V 3-4  St-Strecke isoelektrisch, keine Rhytmusstörungen, kein Hinweis auf Coronarinsuffizienz im Ruhe-EKG die Bradycardie ist durch das Ausdauertrainig bedingt („Sportlerherz“ durch wettkampfmäßiges Radfahren)

Die Sonographie zeigt in der  A. carotis  bds.  kleine echoreiche Plaque dorsal im Bulbusbereich, sicher keine hämodynamische Relevanz, beim kompaktem Aufbau eine Embolisierung  von dieser Plaque unwahrscheinlich, überdies bilaterale Lokalisation (s.u.)

nach Injektion von Luft in die Cubitalvene >10 Emboliesignale

Neurologie-Befund: bilaterale Thalamusinfarkte,  persistierendes Foramen ovale (PFO) Plaque ACI-Abgang bds,

Die Inzidenz  des persistiernden Foramen ovale (PFO) wird  mit ca 25% in der erwachsenen Bevölkerung angegeben. Normalerweise bleibt dies aber unbemerkt. Nur bei Erhöhung des Druckes im rechten Vorhof, z.B.  bei einer Lungenembolie aber auch beim Pressen und Husten  kann es zur paradoxen Embolie kommen. Bei Patienten mit ischämischen Insulten unter 60 Jahren ohne erkennbare Ursache findet sich mit 54% eine auffallend höhere Inzidenz des PFO, ein ursächlicher Zusammenhang ist naheliegend aber nicht immer zu beweisen.

Bei dem vorgestellten Fall zeigt sich  einige Sekunden nach i.v.Injektion von kleinen Luftbläschen in Kochslazlösung in der Carotis-Doppersonographie  das typische Bubble-Echo. 

Zur Frage , ob man nach ischämischem Insult einen  festgestellter Defekt im Vorhof  mit dem Doppelschirm verschließen lassen soll, findet sich  eine ausführliche Übersichtsarbeit von Prof. Dietmar Elsner, Uni Regensburg aus dem Jahr 2000.

Die Gefahr eines neuerlichen Schlaganfalles wird hier unbehandelt mit 10% jährlich, unter ASS oder Marcumar zwischen 3.4-3.8%  angegeben. Auffallend, dass kein wesentlicher Unterschied zwischen voller AK-Therapie und ASS  gefunden wurde, dies lässt an der derzeit herrschenden Lehrmeinung, ASS schütze zwar in der arteriellen aber nicht in der venösen Strombahn, zweifeln.

Nach konventionellem herzchirurgischem Verschluß des offenen  Foramen ovale  wurden keine neuerlichen Schlaganfälle gefunden.

Die Einpflanzung eines Doppelschirmes ist ein  kleinerer Eingriff im Vergleich zur Herzoperation, ob langfristig die Resultate gleich gut sind wie eine offene OP kann man noch nicht endgültig beantworten, dazu ist die Methode noch zu jung.

1999 ist dazu eine Arbeit erschienen in der kein neuerlicher Schlaganfall auftrat, bei 2.5 % kam es jährlich zu kleineren vorübergehenden Durchblutungsstörungen (TIA), betroffen waren  offenbar die Patienten, bei denen echokardiographisch eine kleiner Rest-Shunt gefunden wurde. insgesamt wurden bei 10% der Patienten   behandelbare Komplikationen berichtet, keine mit Dauerfolgen.

Ergänzende Literatur:

Übersichtsarbeit von Prof. Dietmar Elsner, Uni Regensburg   Vorhofsseptumdefekt.pdf

Fazit: Prospektive Studien sind noch nicht veröffentlicht. Die bisherigen Resultate  sprechen für  ein vertretbares Operationsrisiko.

Je jünger der Patient, desto größer  ist die Lebenserwartung und somit die Gefahr eines neuerlichen Schlaganfalles, deshalb könnte diese Patientengruppe am meisten vom Eingriff profitieren.  

 
Transcatheter closure of patent foramen ovale associated with paradoxical embolism using the amplatzer PFO occluder: initial and intermediate-term results of the U.S. multicenter clinical trial.

Hong TE, Thaler D, Brorson J, Heitschmidt M, Hijazi ZM; Amplatzer PFO Investigators.

Section of Pediatric Cardiology, Department of Pediatrics, University of Chicago Children's Hospital and Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois 60637, USA.

Closure of patent foramen ovale (PFO) has been proposed as an alternative to anticoagulation in patients with presumed paradoxical emboli. We report the immediate and mid-term results of the phase 1 U.S. Multicenter Clinical Trial of patients who underwent transcatheter PFO closure for paradoxical embolism using the new Amplatzer PFO device. Fifty patients (28 male/22 female) underwent catheter closure of their PFOs at a mean age of 41 +/- 11 years. Thirty-six patients had ischemic stroke, 10 had transient ischemic attack, and 4 had peripheral embolism. Seventeen patients had atrial septal aneurysm. The implantation procedure was successful in 49/49 patients; one patient did not have a PFO. Complete closure was seen immediately after the procedure in 26/49 patients; 17 had minimal residual shunt, 4 had moderate and 2 had large residual shunts. The median fluoroscopy time was 10.5 min (2.8-43 min). There were no complications related to the device. One patient developed an arteriovenous fistula at the catheter site requiring surgical repair. At a mean follow-up interval of 16.5 +/- 7.2 months, there were no deaths or recurrent neurological or peripheral embolic events. Eight patients reported an episode of dizziness or palpitations (four of them within 18 days of the procedure). No episodes of atrial dysrhythmias were noted. Contrast bubble study at last follow-up documented complete closure in 45/48 patients; one patient had minimal, one had moderate residual shunt, and one had a large shunt. One patient was lost to follow-up. We conclude that catheter closure of PFO associated with stroke/transient ischemic attack or peripheral embolism using the new Amplatzer PFO device is a safe and effective method in preventing recurrence of such episodes. Randomized clinical trials comparing device closure versus continued medical therapy are underway. Copyright 2003 Wiley-Liss, Inc.

Letzte Bearbeitung:

19. April 2006

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