Akute Bronchitis

Kufner P, Fischer C

Im November 2006 ist im NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICIN einausgezeichneter Übersichtsartikel erschienen. Diesen geben wir zusammengefasst in deutscher Sprache wieder, hier finden Sie einen Link zum englischen Volltext.NEJM 2006

Fallbericht:

Klinische Fragestellung:

„Akute Bronchitis“ ist ein klinischer Terminus und beschreibt eine selbstlimitierende Entzündung der großen Atemwege mit Husten ohne Pneumonie. Die Erkrankung befällt ungefähr 5% der Erwachsenen jährlich, vorwiegend im Winter. Man nimmt allgemein an, dass Viren die Auslöser der akuten Bronchitis sind, wenngleich sie nur bei einem Teil der Erkrankten nachgewiesen wurden: Influenza A und B, Parainfluenzavirus, Respiratory syncytial Virus, Coronaviren, Adenoviren und Rhinoviren.

Bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit akuter Bronchitis konnten typische bakterielle Pneumonieerreger nachgewiesen werden, allerdings zeigte sich in den  durchgeführten Biopsien keine Infiltration der Bronchialwände, so dass die Rolle der nachgewiesenen Bakterien unklar  bleibt. Auch atypische Pneumonie-Erreger konnten gefunden werden: Bortadella pertussis, Chlamydia pneumoniae und Mycoplasma pneumoniae. Die Bedeutung des Keuchustenerregers ist ebenso unklar: ältere Daten sprechen von Vorkommen bei 13-32%  der Patienten die länger als 6 Tage husten, eine  neuere prospektive, und damit hochwertigere Arbeit,  findet lediglich 1%.       

Pathophysiologie:

Die akute Bronchitis ist eine Entzündung der Bronchialschleimhaut. Dabei verdickt sich das  entzündete Epithel durch lymphozytäre Infiltration  und schilfert sich bis zur Basalmenbran ab. Im wesentlichen beschränkt sich die Entzündung auf die großen unteren Atemwege. Die Wandverdickung spielt auch eine Rolle bei der Verschlechterung von Asthma bei der akuten Bronchitis.       

Verlauf:

Während der ersten paar Tage der Erkrankung unterscheiden sich die Symptome der akuten Bronchitis nicht von denen einer milden Infektion der oberen Atemwege ( in der klinischen Terminologie oft  als „banaler Atemwegsinfekt“ bezeichnet)  Bei der akuten Bronchitis  besteht der Husten länger als 5 Tage. Bei 40 % wird eine verminderte Lungenfunktion oder eine bronchiale Hyperreagibilität gemessen, die sich im Laufe von 5-6 Wochen wieder bessert.

Die Dauer des Hustens beträgt 10-20 mit einem Mittel von 18 Tagen, fallweise auch 4 und mehr Wochen. Bei 50% tritt ein purulentes Sputum auf. Bei sonst Gesunden entsteht  gelb-grüner Auswurf durch Desquamation ( Abschilferung) des Bronchialepithels, sein positiv prädiktiver Aussagewert für eine alveoläre Beteiligung ist gering ( schätzungsweise 10%)

Die späteren Auswirkungen einer akuten Bronchitis auf die Lunge  sind unklar. In einer Arbeit suchten 20% der Erkrankten  ihren Arzt wegen Fortbestand der Beschwerden  nach einem Monat ein zweites mal auf. In einer Arbeit wurde bei 34% der Erkrankten in weiterer Folge eine chronische Bronchitis diagnostiziert, eine weitere Arbeit fand bei 65% der Patienten mit wiederkehrenden Episoden von akuter Bronchitis durch Spirometrie oder Provokation mildes Asthma. Keine dieser Arbeiten hatte eine Kontrollgruppe, so dass nicht gesagt werden kann ob die akute Bronchitis fallweise in eine  chronische Bronchitis übergeht, oder ob die Veranlagung zur COPD bereits vor der Erkrankung bestand.

Diagnose:

Die akute Bronchitis muss von Erkrankungen der kleinen Atemwege (Bronchiolitis, Pneumonie), Asthma und chronischer Bronchitis abgegrenzt werden.  Verdächtig sind: Anhaltendes Fieber, zunehmender Husten, giemend pfeifender Atem, erhöhte Atemfrequenz, Atemnot, Hypoxämie und Tachycardie. Das fehlen dieser Symptome spricht eher für eine Bronchitis, wen auch die Lungenauskultation weder klingenden Rasselgeräusche noch  Bronchophonie ergibt, ist eine Pneumonie weitestgehend auszuschließen und eine weitere Diagnostik nicht erforderlich. In diesen Fällen kann auch auf ein Thorax Röntgen verzichtet werden (s. Summary and Recommendations)

Bei Patienten älter als 75 Jahre können diese Warnsymptome jedoch fehlen! 

Bei Patienten >75a mit „community-acquired pneumonia“ hatten nur 30% Fieber über 38°  und nur 37% eine Herzfrequenz über 100.

Behandlung:

Antibiotika verringern die Krankheitsdauer und Intensität in kontrollierten Studien nicht relevant 

 Arzneitelegramm 8/2005 S: 72 und werden daher nicht empfohlen.

Antivirale Therapie z.B. mit Oseltamivir (Tamifluâ) ist nur bei nachgewiesener Influenzaepidemie zu erwägen. Allerdings wird eine geringe Krankheitsverkürzung von 1 bis 1.5 Tagen mit schwer abschätzbaren Behandlungsrisiken und hohen Kosten erkauft: In Japan wurden 12 Todesfälle bei Kindern, insbesondere in Folge psychischer Auffälligkeiten berichtet, eine Senkung der Grippe-Mortalität ist aber weder für Kinder noch für Risikopatienten bisher belegt. Blitz-a.t 18.Nov.2005

ß-Mimetika: Bei Patienten ohne Asthma sind keine Vorteile belegt, die Nebenwirkungen auf das Herz rechtfertigen deshalb den Einsatz nur bei bestehender Obstruktion. Vom Zusatz von Anticholinergika zu ß-Mimetika z.B. Berodualâ ist abzuraten, kurz wirksame Monopräparate wie Salbutamol (Sultanolâ) sind 1. Wahl.

Schleimlöser, Antitussiva: es gibt keine klinischen Studien die Vorteile belegen. Als Nebenwirkung sei auf die Hemmung der Diaminoxydase ( Histaminabbau)  durch Acetylcystein und Mucosolvanâ aufmerksam gemacht.

Steroide:  auch dazu gibt es keine Studiendaten, die Autoren  halten   aber den inhalativen Einsatz bei lange bestehendem Husten für vertretbar.

Schlussfolgerung:

Der vorgestellte Patient leidet an einer akuten Bronchitis, eine antibiotische Behandlung ist nicht indiziert.  Da keine klinischen Anzeichen einer Pneumonie vorliegen ist ein Thorax-Röntgen nicht erforderlich.  Da in der Umgebung des Patienten kein Asthma, kein Diabetes, und kein Hinweis auf eine Influenzaepidemie besteht ist weder ein Virusnachweis noch eine antivirale Therapie indiziert, zumal der Patient afebril ist! Keuchhusten ist unwahrscheinlich, sollten im weiteren Verlauf noch Stakkato-Hustenanfälle mit Würgreiz oder Erbrechen hinzukommen, wäre eine Blutuntersuchung auf Pertussis sinnvoll, und bei positivem Befund der Patient über eine mögliche Dauer des Hustens von 6 Wochen aufzuklären.

Für die milde Atemnot wird ein Salbutamol-Spray empfohlen. Auf der Basis klinischer Erfahrungen könnte man dem Patienten Codein als symptomatische Therapie anbieten.

Letzte Bearbeitung:

14. Januar 2007

webmaster@tgam.at