Fallbericht Magenblutung unter  PPI und Plavix

EDITORIAL:

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Herausgeber: TGAM

Redaktion 1. Ausgabe: Peter Kufner, , Christoph Fischer, Estela Diaz-Westreicher

FALLBERICHT: F.W. männlich  73a

DIAGNOSEN:

Bluthochdruck

Z.n. Carotisrekonstruktion li 1997 und Femoralis-Bypass 1998 li

50% -Stenose am ACI- Abgang rechts, Subclavian Steal Grad I re.

periphere arterielle Verschlußkrankheit  Stadium IIb

COPD, Nicotin - Abhängigkeit

MEDIKATION: Loftyl 300 1/2-0-0, Capozide forte 1-0-0, Simvastatin 40mg 0-0-1, ThromboASS100 1-0-0, Folsan 0-1/2-0, Ranic 300  0-0-1/2, Spiriva 1-0-0, Singulair 0-0-1,

Bei einer internistischen Kontrolle wegen zunehmender Dyspnoe wird ein Hb von 4.6  festgestellt, Teerstühle und Magenschmerzen werden verneint, die Durchuntersuchung  ergibt in der Gastroskopie multiple ulcera duodeni Forrest 2c vermutlich in Folge der Einnahme von Herzschutz ASS.

3 Ery-Konzentrate, ASS abgesetzt, Pantoloc 40mg 1-0-1,  Hb bei Entlassung 10.1g%

Wegen des hohen Gefäßrisikos wird unter  hohem PPI – Schutz Plavix 1x1 verordnet.

Nach 1 Woche berichtet der Pat. neuerlich von Teerstühlen und Schwindel. Hb 5.9 g% .

Anmerkung: Nach Herstellerangaben wurden in der CAPRIE-Studie bei Anwendung von Clopidogrel 2% Magen-Darmblutungen, davon 0.7% KH-.Einweisungen gegenüber  2.7% bzw 1.1% unter ASS beobachtet.

Nach Absetzen von Plavix sinkt Hb noch 2 Tage auf 5.7 und steigt danach langsam wieder an. Teerstühle sistieren 5 Tage nach Absetzten ebenfalls.

Der geschilderte Fall lässt vermuten, dass auch unter höchstem  PPI-Magenschutz solche Ereignisse möglich sind!

Gibt es bei vaskulärem Hochrisiko noch Alternativen?

DISKUSSION:

Herbert Tilg, Gastroenterologe Interne Abt. KH-Hall :

Kommentar und Fragen:
1) HP-Eradikation bzw. Befund?
2) unter ASS auch Läsionen im gesamten GI-trakt möglich, könnte zeitversetzt
hier auch passiert sein
3) würde falls Problem unverändert bestehend komplette Evaluierung GI-trakt
empfehlen; HP- Befund sollte zumindest auf 2 Säulen stehen, Histo
öfters falsch negativ

Hans Winkler, Phamakologe Uni.IBK

Kommentar:

Plavix kann zwar die Blutgerinnung steigern, hat aber keinen negativen Einfluss auf die Magen- und Darmschleimhäute. Die Zugabe von PPI bringt daher im Gegensatz zur Aspiringabe nichts. Es dürfte sich in diesem Fall um einen Patienten handeln, wo Blutungen nach einem Thrombozytenhemmer auftreten können, vielleicht wegen persistierender Ulcera (dies sollte allerdings PPI ausräumen) oder aus irgendeiner anderen Ursache. Daher wird man wohl ohne ASS und Plavix auskommen müssen. Dafür dürfte es kaum weiteren Ersatz geben.  Weder die Gabe von Ranic noch von Singulair scheint pharmakologisch begründbar zu sein.

Peter Kufner, Praktiker IBK

Anscheinend Risikopatient - Magenenamnese?

C2?, Nikotinkonsum derzeit ?  Ernährung - gibt es zusätzlich zu Clopidogrel bzw. ASS noch  magenschleimhautaggressive Substanzen? 

Jedenfalls absolutes Nikotinverbot und allf. Nahrungsumstellung.

engmaschige Gastroscopie. PPI  o. ä. bis zum Abheilen der Erosionen. 

Mb. Crohn ausgeschlossen? HP? Zollinger Ellison Syndrom?

Befundnachtrag :

Nikotin:   seit  16. Lj 20-40 Z, seit 2002 auf 5-6 täglich  eingeschränkt        Alkohol:   mäßig

05.11.2004FrWo233 Chir. Hall: Atemtest: Hp neg

Nach Abschluss unserer Fallpräsentation wurde der Pat. wegen neuerlichem Hb Abfall neuerlich stat. Aufnahmeaufgenommen:

Behandlung und Verlauf: Herr F. W. wird zu weiteren Abklärung bei neuerlichem BB-Abfall, Hb-Eingangswert 4,6) stat. aufgenommen. Es erfolgt zunächst die Verabreichung von 2 Erythrozytenkonzentraten und bei ausgeprägter Eisenmangelanämie die entsprechende i. v. Substitution. In der Abklärung zeigt sich ein unauffälliger ÖGD-Befund. Die Coloskopie beschreibt im Bereich des rektosigmoidalen Übergangs zwei Polypen, welche in einer 2. Sitzung abgetragen werden. Bei klinischer Relevanz wird der entsprechende histologische Befund, welcher zum Zeitpunkt der Entlassung noch ausständig ist, nachgereicht. Die von uns durchgeführten Occulttests sind negativ. Es erfolgt  die weitere kapselendoskopische Untersuchung auf eine mögliche Anämieursache. Diese zeigt mehrere größere Angiodysplasien im proximalen Dünndarmdrittel, welche wir in einem weiteren tagesklinischen Aufenthalt des Pat. interventionell durch Verödung beheben möchten. Diesbezüglich haben wir mit dem Pat. bereits einen Termin zur Aufnahme vereinbart. Zwischenzeitlich kann der Pat. in stabilem AZ, bei einem Hb-Anstieg auf 10,3  wieder nach Hause entlassen werden.